В примере с производителем бумаги причина самого нижнего уровня, и, следовательно, основная проблема превышения допустимых выбросов была в том, что компания не имела стратегии по защите окружающей среды. Наличие стратегии вероятно сделало бы компанию более проактивной в данном вопросе - она уделяла бы больше внимания изменениям законодательства и принимала бы меры для предотвращения нарушений по выбросам.
После того, как салон-парикмахерская несколько раз должна была компенсировать ущерб своим клиентам из-за неправильного цвета окрашенных волос, выяснилось, что основной причиной была не низкая квалификация парикмахеров и не то что, как жаловались некоторые работники, на обслуживание каждого клиента отводилось слишком мало времени и это приводило к ошибкам. Настоящая основная причина была в итоге раскрыта. Оказалось, что уборщица, которая убирала салон после закрытия, ставила открытые пузырьки с краской не на те полки. Почему? Потому что она была дальтоником и не могла различить краски.
Вы может быть сочтете некоторые из этих основных причин надуманными. Если это так, обратите на них более пристальное внимание. Проблемы, подобные рассмотренным ранее, которые связаны с большим числом людей и технических систем, являются богатым источником различных причин, связанных самым причудливым образом. Изучите проблемы, наиболее часто возникающие в вашей организации и вы может быть обнаружите, что в их основе лежат не менее странные основные причины!
И еще раз, ключевой момент - это определение основной причины, будь она необычной или заурядной.